«Уровень грамотности женщин в вопросах контрацепции - пугающий»
25 декабря 2018
© Елизавета Стрельцова
Поговорили с гинекологом о том, как нужно (и не нужно) предохраняться.
© Елизавета Стрельцова
Поговорили с гинекологом о том, как нужно (и не нужно) предохраняться.
врач акушер-гинеколог, репродуктолог, кандидат медицинских наук, член Европейской Ассоциации репродукции человека рассказывает о том, какие методы контрацепции подходят семейным парам, а каких лучше избегать и почему
Этого никто достоверно не знает. Такой статистики в стране нет. Считается, что ситуацию с контрацепцией отражает статистика абортов, но данных о том, в браке ли была женщина, сделавшая аборт, или одинока, также не существует. Нет статистики нежеланных детей. В амбулаторной карте беременной женщины есть пункт запланированная ли беременность, но его заполняют формально. Я не слышала, чтобы этот вопрос серьезно обсуждался на приеме у гинеколога.
Я нашла неплохую статистику по США за 2011 год. Данные от UpToDate — международной базы данных доказательной медицины. По социальным условиям мы сопоставимы с Америкой. В 2011 году 1 млн беременностей был прерван, при этом нежеланными считались 40% всех наступивших беременностей (почти половина), из них только 21 процент был прерван. Большая часть незапланированных беременностей вынашивается. При этом незапланированная беременность не всегда означает, что ребенок будет нежеланным, нелюбимым.
Убедительной и полной статистики, отражающей ситуацию с контрацепцией в моногамных отношениях, нет. Поэтому на большинство вопросов я буду отвечать субъективно, основываясь на своем опыте и на моей собственной выборке.
У меня есть разный опыт работы. Я работала в государственной поликлинике, на обычном участке, сейчас у меня частный прием. Выборка по частному приему «нечестная» — все женщины подготовленные, информированные. Если их сравнивать с женщинами, которые приходят на прием на участке (где пятнадцать минут на пациентку) — разница огромна. В государственную поликлинику обращаются с острыми вопросами — острые боли, кровотечения. Очень малое число женщин приходили для решения плановых вопросов вроде подготовки к беременности или выбора метода контрацепции.
Более того, уровень грамотности наших женщин в вопросах контрацепции — пугающий. Есть женщины очень заинтересованные, с ними радостно работать. Но до сих пор на приемах в поликлинике женщины называют такие методы «контрацепции», как губки, лимон, кислота во влагалище после полового контакта. И они их используют!
Мне кажется, они не считают это проблемой. Есть беременность — будем принимать решение (аборт, вынашивание и т. д.). Проблемы нет — нет смысла переживать. Кроме того, акушер-гинеколог — это узкий специалист. Сейчас, чтобы человек попал к узкому специалисту, нужно время. В течение двух недель нужно спланировать свою жизнь, работу, пробраться через бюрократические препоны, «поймать» время, на которое тебя запишут. При этом далеко не всегда контрацепция подбирается на одном приеме.
Чаще всего какой-то метод контрацепции женщины все равно выбирают, просто без помощи врача. Презерватив, прерванный половой контакт, календарный метод, «мы этим занимаемся уже четыре года, и ничего не было» — все это они называют контрацепцией.
Давайте поговорим об отдельных методах контрацепции в семейной жизни. Вот, например, очень популярный метод прерванного полового акта (ППА) или календарный метод (КМ) — они, вообще, работают?
У контрацептивных средств есть индекс эффективности — индекс Перля. Он показывает, сколько женщин из ста, использующих этот метод контрацепции в течение года, беременеют. У КМ индекс Перля составляет 40, то есть почти каждая вторая здоровая женщина беременеет. Для ППА разные данные, некоторые показывают индекс Перля аж до трех, то есть, это достаточно эффективный метод, но в среднем до 30 — то есть каждая третья женщина, использующая ППА как метод контрацепции, беременеет в течение года.
Иногда контрацепция путается или объединяется с защитой от инфекций, передающихся половым путем. КМ и ППА не защищают женщину от инфекций, об этом нужно помнить.
ППА имеет много плюсов при использовании в моногамных союзах. Этот метод доступен всегда и везде. Он бесплатный и может использоваться почти в любой паре, вне зависимости от возраста, например.
Но есть два правила использования ППА, соблюдение этих правил повышает его эффективность с 3 до 30 по индексу Перля. (Наоборот — с 30 до 3).
ППА — это навык. Мужчина должен хорошо чувствовать приближение эякуляции, чтобы вовремя эякулировать куда-то вне влагалища. К сожалению, это достигается тренировкой, и остается открытым вопрос о том, как мужчина приобретает нужный опыт.
ППА нельзя использовать два раза подряд. В течение нескольких часов после первого полового контакта ППА будет абсолютно неэффективным, поскольку сперма задерживается в спермовыводящих путях мужчины. Это принципиальный пункт.
КМ — это не метод, если говорить просто про календарики или приложения в телефоне, когда, основываясь на средней продолжительности менструального цикла, ты пытаешься угадать день, когда случится овуляция. Даже если цикл регулярный, овуляция может случиться и на 10, и на 14, и на 16 день. Многие женщины такими приложениями серьезно дезинформированы, и если «телефонный» метод действует, то только по счастливой случайности.
КМ может стать эффективным, когда используются какие-нибудь из биологических методов определения овуляции. Например, измерение базальной температуры, либо ориентир на различные симптомы, такие как: влагалищные выделения, изменения настроения и работоспособности, ощущения внизу живота, тест на овуляцию, УЗИ. Кроме того, для повышения контрацептивной эффективности КМ желательно не жить половой жизнью до овуляции, потому что сперматозоиды живут до 7, а по некоторым данным — до 10 дней в половом тракте женщины. А неоплодотворенная яйцеклетка погибает через сутки после овуляции. Плюс сутки — дополнительный резерв времени, и дальше до конца цикла пара может жить половой жизнью
Презервативы редко используются в семье. Хотя это очень хороший метод — и с позиции индекса Перля, если его правильно использовать, и с позиции защиты от инфекций, передающихся половым путем.
Семьи не используют презервативы, потому что это дорого и не очень удобно. Нужно разобраться, какие подошли, какие нет, у разных производителей разные линейки размеров. В это нужно вникать, чтобы использование презервативов было комфортным и надежным. Причем, мужчина может подобрать презервативы для себя, а они не подойдут женщине.
Женские презервативы вообще у нас не используются. Это объемная конструкция, это непривычно, нужно подстроиться, разобраться с размерами. Полиуретановые женские презервативы (в отличие от латексных) издают неприятные звуки. На латекс может возникнуть аллергия, может ощущаться вагинальный дискомфорт.
Это один из барьерных способов контрацепции, он используется всегда со спермицидами. Индекс Перля тут зависит от того, рожала женщина или нет. Колпачки нужно подбирать на приеме у врача, т. к. размер зависит от объема шейки матки. Диафрагму женщина может купить в аптеке или заказать через интернет. Ни колпачки, ни диафрагмы не защищают от инфекций, женские презервативы — защищают.
Есть комбинированные оральные контрацептивы, содержащие эстроген и гестаген, а есть чисто гестагенные ОК, их называют мини-пили. Мини-пили выбирают лактирующие женщины и женщины с осложнениями, связанными с применением эстрогенного компонента, — с избыточным ожирением, с тромбоэмболиями в анамнезе, с опухолевыми заболеваниями. Индекс Перля для таблетированных гормональных контрацептивов при идеальном использовании — меньше единицы. При типичном (как используют обычные женщины — забыла, оттянула, запуталась) — иногда до 3, то есть три беременности на сотню женщин в год.
Это когда женщина, вне зависимости от условий, принимает по одной таблетке в день в одно и то же время, и при этом у нее все хорошо с пищеварением — нет поноса, рвоты. Хороший пример идеального использования гестагенных контрацептивов — это когда они внедряются под кожу в районе плеча.
Если не говорить про цену, абсолютно доступно.
Обследования нужны не всегда, но обязательно нужен объективный осмотр врача и сбор анамнеза — личного (что было в персональной истории женщины) и семейного (врач может задавать вопросы о семье). Назначать гормональные контрацептивы плановые (не экстренные) без консультации врача рискованно.
Изменение веса при приеме ОК, на которое нередко жалуются женщины, не относится к побочным эффектам, ни одно клиническое исследование этого не подтвердило.
Не ошибка, если при этом врач поговорил с женщиной и провел осмотр, а не просто черкнул название контрацептива на бумажке.
Потому что это лекарственный препарат. Побочные эффекты есть у любого лекарственного препарата. Мы сравниваем набор побочных эффектов у конкретного препарата и плюсы, которые этот же препарат нам дает.
Плюсы ОК — высокая контрацептивная эффективность, отсутствие обильных менструальных кровотечений, уменьшение дисменореи, то есть болезненности менструации, выравнивание менструального цикла, смягчение симптомов ПМС.
Еще плюсы ОК — это уменьшение риска незапланированных вмешательств на яичниках из-за того, что случилась апоплексия яичника, разрыв или перекрут кисты яичника. И если говорить отдаленно, то это снижение риска рака яичников, маточной трубы, эндометрия, толстой кишки.
Из минусов: побочные эффекты, связанные с ЖКТ, увеличение риска рака молочной железы, а также головная боль, отечность и болезненность в молочных железах, изменения состояния кожи, перемены настроения и снижение либидо. Возможные осложнения — тромбозы, тромбоэмболии на фоне приема ОК.
Изменение веса при приеме ОК, на которое нередко жалуются женщины, не относится к побочным эффектам — ни одно клиническое исследование этого не подтвердило. Некоторые ОК снижают уровень мужских половых гормонов, и это влияет на настроение, работоспособность, либидо. Если у женщины снижается настроение, она будет как-то модифицировать свой образ жизни не всегда в лучшую сторону, например, заедать плохое настроение. Так я себе и своим пациенткам объясняю изменение веса при приеме ОК, но это тоже никакими исследованиями не доказано.
Выбирая контрацептив, женщина выбирает набор побочных эффектов, который она будет готова принять для получения всех плюсов, что дает ОК. Другого невозможно ждать от лекарственных препаратов.
Отличный способ контрацепции! Но надо иметь в виду, что спираль никак не блокирует овуляцию, то есть все гормональные изменения в организме сохраняются. Она не предотвращает оплодотворения — она предотвращает имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. И некоторые женщины отказываются от спирали по этическим соображениям.
Иногда имплантация происходит (абсолютно надежных контрацептивов нет), и тогда появляются дети, которые вместе со спиралью жили в полости матки. Картинки, где рождается ребенок, а у него куда-то внедрена спираль, — это фейки, такого не бывает, спираль в это время находится в стенке матки и не имеет никакого отношения к ребенку. Чаще всего эти беременности прогрессируют без каких-либо особенностей.
Маточная спираль подходит не всем. Например, она не подходит женщинам с большим количеством половых партнеров, пренебрегающим защитой от инфекций, передающихся половым путем, или с особенностями анатомии. Бывают случаи, когда происходит отторжение спирали — она просто выталкивается из матки.
Спирали могут быть гормональными. Они тоже не всегда подавляют овуляцию, при этом они, так или иначе, снижают риск дисфункциональных маточных кровотечений, риск рака эндометрия, снижают объем кровопотери во время менструации. То есть у них есть дополнительные плюсы. Но есть и системные побочные эффекты, как у всех гормональных препаратов — головная боль, неправильные ощущения в молочных железах, изменения настроения и т. д.
Сейчас много разных спиралей: гормональные, негормональные, разного размера, формы, из разных материалов. Если женщина потеряла несколько обычных медных Т-образных спиралей, можно попробовать другие формы, например, в виде 3D-шарика. Они должны реже экспульсироваться.
Я тоже задавала себе этот вопрос, потому что это неплохой, особенно в семье, метод контрацепции. Думаю, потому, что побочные эффекты спирали такие, что с ними не всегда легко жить. Это увеличение объема кровопотери и болезненность менструаций. Кроме того, поставить спираль — это непросто. Перед установкой спирали нужно пройти обследование на ИППП и на исключение воспалительных заболеваний органов малого таза. Останавливают некоторых женщин и религиозные мировоззрения. Многим мешает ощущение инородного тела. Физически спираль не чувствуется, но сам факт «я что-то ношу в себе» вызывает у некоторых женщин дискомфорт.
Это надежный необратимый способ контрацепции. Но используется нечасто из-за законодательных ограничений на женскую стерилизацию (для проведения стерилизации женщина должна быть старше 35 лет или иметь не менее двух собственных детей) и из-за предрассудков, связанных с мужской стерилизацией.
У женщин есть разные способы стерилизации — как со стороны труб, так и со стороны полости матки.
У мужчин перевязываются или сшиваются семявыводящие протоки. Многие путают стерилизацию и кастрацию. При кастрации удаляются яички, т. е. гормонопродуцирующие органы. Семявыводящие протоки намного выше, над яичками, и их перевязывание на гормональную функцию никак не влияет. Не влияет и на способность к половой жизни.
Хирургическая стерилизация не означает, что человек не сможет в дальнейшем иметь детей. И мужчина, и женщина смогут иметь детей, если захотят! Вопрос — каким методом. Существуют реконструктивные операции по восстановлению проходимости пересеченных семявыносящих протоков у мужчин. Конечно, чаще приходится подключать вспомогательные репродуктивные технологии, ВТР (ЭКО).
Как способ менеджмента репродуктивных возможностей стерилизация — неплохой метод. Он дешевый, если его считать в перерасчете на год, он безопасный. Мужчинам стерилизация делается под местной анестезией, без госпитализации. Человек не становится бесплодным, он может завести детей, когда решит, что готов к этому.
Я бы сказала, при моногамных отношениях.
Если говорить про высокоэффективные методы контрацепции, то это все.
И стоит помнить, что чем меньше человеческого фактора в применении контрацептива, тем выше эффективность контрацепции.
Она не так высокоэффективна. Возьмем женщину с декомпенсированным сахарным диабетом или оперированным пороком сердца, которая приходит ко мне на прием и говорит: я хочу предохраняться, потому что беременность сейчас не входит в мои планы. В таких случаях делать акцент на индекс Перля в районе 15-20 (мужской презерватив) я не могу. При использовании мужских презервативов каждая пятая женщина беременеет в течение года. У женских презервативов индекс Перля доходит до 25. Кроме того, мы не можем надежно и достоверно проконтролировать использование мужского презерватива (что не будет саботажа со стороны мужчины, что презерватив не сползет или не порвется во время полового акта, что он вообще будет использован правильно). Я не могу рекомендовать женщинам презерватив именно как основной способ контрацепции. При этом как защита от ЗППП презерватив необходим.
На самом деле в индустрии мужской контрацепции сейчас есть гораздо больше предложений, чем просто презервативы. Почти столько же вариантов, сколько и в женской.
Такой статистики нет. При постановке диагноза мы не регистрируем, в браке женщина или нет. Но если отношения стопроцентно моногамные, тогда и инфекций, передающихся половым путем, не будет.
Правильнее было бы говорить об осознанном вступлении в контакт. Проблемы часто возникают не в самой семье, а до того, как пара сформировалась. При вступлении в контакт партнеры почти никогда не говорят про инфекции, справки, обследования. И даже если справка есть, у всех инфекций есть инкубационный период (когда инфекция уже есть в организме, но человек еще не болен) и период серонегативности у гемоконтактных инфекций (ВИЧ, гепатиты) (когда человек уже болен, а анализы этого еще не показывают). Мало кто выжидает полгода, чтобы сдать повторные анализы, перед отказом от презерватива.
Сейчас много дискордантных пар. Такие пары должны использовать презерватив всегда, даже при использовании других методов контрацепции. Потому что даже при минимальной вирусной нагрузке в крови, даже когда методом ПЦР ВИЧ в крови не определяется, это не значит на сто процентов, что ВИЧ нет в сперме.
Если пара не хочет использовать презерватив, то необходима постконтактная профилактика, когда партнер, который не заражен, использует те же препараты антиретровирусной терапии, что и партнер с ВИЧ. Сейчас на мировом рынке есть даже вагинальные кольца, которые содержат препарат антиретровирусной терапии. Женщина помещает кольцо во влагалище, и он выделяет препарат в кровь. Сейчас ищут способ объединить гормональные контрацептивы и антиретровирусный препарат в форме вагинального кольца. А это постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции и защита от беременности.
Если дискордантная пара планирует ребенка, мы проводим оплодотворение методом ВРТ.
Да, нужна, в течение двух лет после последней менструации. И защита от инфекций, передающихся половым путем, также нужна, потому что женщины с атрофическими изменениями в слизистой влагалища имеют повышенный риск получить такую инфекцию.
Не знаю. На самом деле в индустрии мужской контрацепции сейчас есть гораздо больше предложений, чем просто презервативы. Почти столько же вариантов, сколько и в женской. Но почему-то это не изучается, клинических исследований мало, международных сообществ, посвященных мужской контрацепции, — всего одно в мире, насколько я знаю. Я у себя в блоге провела небольшой опрос про отношение мужчин и женщин к контрацепции. Выборка маленькая — 300 человек, из них процентов 40 мужчин. В целом получилось вот что: мужчины имеют идеалистическое представление о контрацепции, они говорят, мол, это хорошо, важно, нужно, но менять свою жизнь из-за этого я не собираюсь. Естественно, они не готовы к каким-то побочным эффектам или манипуляциям на половых органах. Возможно, это всего лишь ошибка выборки, и есть альтернативные мужские позиции, именно поэтому анкетирование еще открыто, и вы можете его пройти.
Кроме того, во врачебной номенклатуре вообще нет врача, который говорил бы с мужчинами о контрацепции. Допустим, на рынок запустят мужские препараты для контрацепции — кто их будет назначать?
Так что желаю всем парам научиться разговаривать, обсуждать, делиться сомнениями, переживаниями, поддерживать друг друга. Потому что в идеале контрацепция — это забота пары, а не одной только женщины.
.
