Как не нужно лечить отит у ребенка: отрывок из новой книги педиатра Сергея Бутрия
Эта книга должна стать настольной для любого родителя!
У педиатра Сергея Бутрия выходит новая книга — ее выпускает издательство "Бомбора". Внутри — все, что может пригодиться современным родителям детей от 0 до 10 лет. Как правильно купировать приступ ложного крупа, что делать с гастроэнтеритом, как помочь ребенку, которого охватывает паника в кабинете врача, и многое другое. Мы публикуем отрывок о том, как не нужно лечить детский отит и как распознать врачебную ошибку.
Эту историю рассказал нам Шурик. По словам Шурика, она действительно произошла в одном из городов России, в одной из детских поликлиник. Он не сказал, в каком именно, чтобы… не быть несправедливым к другим городам и поликлиникам, где могла произойти точно такая же история.
«Приходит недавно ко мне молодая женщина с годовалым малышом для консультации по болезни. Рассказывает историю: две недели назад у ребенка началась ОРВИ: кашель влажный, сопли обильные, недомогание, умеренное повышение температуры, капризы — рядовая история то есть. Она обратилась к педиатру, которая с первого дня соплей назначила антибиотик «Супракс», объяснив это тем, что пару месяцев назад у ребенка была «почти пневмония» (один рентгенолог увидел пневмонию, второй на том же снимке не увидел), а значит, ребенок «еще не окреп, и надо подстраховаться».
Вот полечился он неделю «Супраксом», сопли и кашель пошли на убыль, и вдруг малыш начал резко плакать ночью, безутешно, мама никак не могла его успокоить. Одновременно снова поднялась температура до 38 °С, дали жаропонижающее, через полчаса отпустило, ребенок спокойно уснул и дальше несколько дней был почти здоров. Мать обратилась к педиатру снова, доктор послушал стетоскопом, посветил в горло, сказал, что можно бы зайти к лору посмотреть в уши, но там очередь, сами понимаете. Мать к лору не пошла. Но через три дня ночью снова был приступ сильного крика и плача, снова 38 °С, и снова непонятно, что болит. Педиатр «развела руками и ничего толком не сказала». Тогда мама решила получить второе мнение и через два дня пришла ко мне.
При сборе анамнеза выяснилось, что ребенку введено только две дозы вакцины против гепатита В, два «Пентаксима» и V БЦЖм, других прививок не делали, «потому что часто болели». На мой вопрос, почему не введена вакцина «Превенар 13», мама сказала, что она не знает о такой вакцине, что ребенка за этот год смотрели несколько врачей и в поликлинике, и в частном центре, и никто даже не заводил разговор о возможности вакцинации против пневмококковой инфекции.
При осмотре у ребенка все в порядке, кроме ушей. С помощью отоскопа определил: с одной стороны средний отит с мутным белым выпотом краевой гиперемией барабанной перепонки и резким ее выбуханием, с другой стороны весь слуховой канал завален белыми творожистыми массами, после частичной очистки (крючком Воячека и винтовым зондом с ваткой) за массами виднеется грубо измененная барабанная перепонка с перфорацией (дыркой) в ненатянутой части».
…Я часто вижу детей, при обследовании и лечении которых педиатры допускают грубые ошибки. Но этот случай — просто хрестоматийный пример, адовый винегрет; концентрация ошибок на единицу объема пространственно-временного континуума просто зашкаливает. Давайте попробуем провести работу над ошибками.
Антибиотик не назначается при ОРВИ в первый день болезни почти никогда; можно на пальцах одной руки перечислить причины, которые являются исключением из этого правила. Он и на третий, и на пятый день почти всегда не нужен, а уж в первый-то…
«Супракс» не является препаратом первой линии при респираторных инфекциях, даже если антибиотик вообще нужен. Цефалоспорины третьего поколения — это вторая или третья линия антибиотикотерапии, то есть если уже пробовали другие, и они не подошли, или если на другие серьезная аллергия.
Пневмония на рентгенограмме не бывает «то ли есть, то ли нет». Рентгенограмма легких выполняется для уточнения клинического диагноза; если неясно, но есть обоснованные подозрения, через несколько дней ее повторяют. Если рентгенолог не видит воспаления легких и не назначает повтор снимка, значит, его и нет, это притягивание диагноза за уши. Но даже если несколько месяцев назад была настоящая пневмония, это не снижает иммунитет и никоим образом не оправдывает старт антибиотика с первого дня ОРВИ.
Педиатр не владеет отоскопом — это очень плохо. Уши остались неосмотренными и в первый визит (это половина беды), и во второй (это грубая ошибка). Не сумев осмотреть сам, доктор также не сумел и замотивировать маму дойти до того, кто сумеет это сделать.
Эта ошибка становится еще очевиднее после того, как появились два очень похожих на отит симптома:
— резкое ночное беспокойство;
— вторая (а затем и третья) волна лихорадки под конец ОРВИ.
Даже опытный родитель способен по таким симптомам заподозрить отит, тем более должен был заподозрить врач.
Педиатр упускает развитие осложнения (отита) и не назначает антибиотик тогда, когда он действительно нужен. Ладно, не провел отоскопию, но вторая волна лихорадки — это «красный флаг» при ОРВИ, повод сдать хотя бы общий анализ крови, посмотреть степень и характер воспаления. Оцените иронию: когда антибиотик не был нужен, его назначили, а когда понадобился — нет.
Педиатр вел ребенка с рождения, но не сделал прививку от пневмококка, даже не обмолвился о ней (если верить маме). Вакцинировал бы, и этих двух отитов могло не быть.
Лечить не умеет, проводить профилактику не хочет — ну просто педиатр года!
Антибиотики не предотвращают осложнения от ОРВИ! Зимой у меня было двое детей, которым матери давали антибиотик с первого дня лихорадки «чтобы не было осложнений» и у которых на пятый день приема все же стартовали пневмонии. Теперь в мою коллекцию примеров добавился этот отит.
Сама по себе привычка перестраховываться (осторожничать/затягивать с вакцинацией, назначать списки из десяти препаратов на обычную ОРВИ, рано и агрессивно назначать антибиотики и т. д.) — один из самых простых и очевидных признаков слабого врача. По моему скромному мнению, есть четкая корреляция: чем больше врач страхуется при легких симптомах, тем выше риск, что он не справится, когда столкнется с настоящей проблемой.
Об этом замечательно сказал один уважаемый коллега в своем интервью:
«Когда я заканчивал институт, думал, что чем больше таблеток, тем лучше. Но сейчас я понимаю: чтобы не назначить лекарство, нужно знать значительно больше, чем чтобы его назначить».
Вот такая куча ошибок на пустом месте. И это ведь вовсе не сложный случай: ни рефрактерный мигрирующий полиартрит с отрицательным АСЛО, ни лихорадка неясного генеза, ни упорное отсутствие прибавок веса у младенца, ни чесотка у больного атопическим дерматитом, ни бессимптомная гематурия, ни синдром Мюнхгаузена по доверенности, ни аутовоспалительное заболевание, ни частая руминация у больного астмой, ни мышечная дистрофия с поздним стартом, ни болезнь накопления, и т. д., и т. п. Это банальный средний отит с перфорацией, развившийся после ОРВИ, простейшая задача, вытянув которую на экзамене студент педфака едва скрывает довольную улыбку от преподавателя. Как тут можно было столько раз ошибиться?
