Почему ребенок молчит, хотя умеет говорить? Елисей Осин о селективном мутизме
© Коллаж Кристины Савельевой
Важный разбор
Селективным мутизмом называется расстройство, при котором человек хотя и владеет речью, но скован и полностью или частично теряет способность говорить в определенных социальных ситуациях. Чаще всего этот диагноз ставят в предшкольном или школьном возрасте, а само это расстройство может появляться и у взрослых людей.
Мы поговорили с врачом-психиатром клиники DocDeti, учредителем Ассоциации психиатров и психологов за научно обоснованную практику, Елисеем Осиным о том, как связаны между собой селективный мутизм и расстройства аутистического спектра, какая терапия помогает в лечении и что становится причиной возникновения такого тревожного поведения.
Селективный мутизм — это одна из форм расстройств аутистического спектра (РАС) или это отдельное, никак не связанное с аутизмом, расстройство?
Есть два ответа на этот вопрос. Первый ответ — это ответ по сути. РАС и селективный мутизм — это принципиально разные расстройства. РАС — это один из видов нарушения развития, то есть ситуация, когда у человека заметно медленнее формируются умения (в частности, социальные и коммуникативные).
Селективный мутизм — это не нарушение развития.
Наоборот, принципиальная способность использовать язык, вступать в контакты у детей, подростков и взрослых с селективным мутизмом не нарушена.
Их проблема заключается в том, что в некоторых ситуациях — и это могут быть очень разные ситуации: например, школьные ситуации, ситуации общения со взрослыми или наоборот, ситуации общения с детьми, ситуации общения с одним из родителей — они не могут использовать речь из-за собственного беспокойства и тревоги. Напряжение и тревога сковывает их. И они не говорят, хотя в принципе на это способны.
В сути это два разных расстройства, у которых два разных механизма возникновения: при одном тебе сложно учиться, формировать умения, при другом расстройстве — умения у тебя есть, только пользоваться ими в некоторых определенных ситуациях тебе оказывается сложнее.
Но при этом у РАС и селективного мутизма есть иная связь. Это связь, которую мы называем коморбидностью. Что это означает? Это означает, что РАС вообще в принципе нередко связано с тревогой, с переживанием беспокойства. Около половины людей с РАС могут в какой-то момент жизни встречаться с тревожными расстройствами, в частности — с социальной фобией, и, соответственно, с симптомами селективного мутизма.
И ровно наоборот: в популяции людей с селективным мутизмом и РАС встречаются несколько чаще. То есть у такого человека, с одной стороны, навыки отстают, и общаться ему в целом сложнее, чем его сверстникам, и одновременно с этим мы можем видеть, что, скажем, дома, с родителями, он пользуются речью гораздо лучше, а в новых ситуациях он этой речью пользоваться перестает и отказывается говорить.
Из-за чего возникает селективный мутизм — это реакция на какое-то травмирующее событие или на определенное поведение родителей? Есть ли на этот счет сейчас какой-то консенсус?
Да. Консенсус здесь примерно такой же, как и во взгляде на возникновение всех других расстройств, связанных с тревогой. В формировании селективного мутизма играют роль — среди прочего — генетические факторы, генетическая предрасположенность. Мы видим, что тревожные расстройства чаще встречаются у людей, у которых есть родственники с тревожными расстройствами.
Во-вторых, роль играют особенности мышления, при которых человек перерабатывает какие-то ситуации как более тревожные, хотя на самом деле они такими не являются. Если у человека есть стремление к гиперобобщению, к катастрофизации и к таким ошибкам логики, которые в целом виноваты в развитии тревожных расстройств.
Еще одна из причин — это пережитый опыт, причем совершенно не обязательно травматичный.
Например, это может быть опыт потери контроля над собой: скажем, опыт скованности в каких-то ситуациях, который запоминается, и этого опыта человек начинает опасаться, человек начинает на нем фиксироваться, думать о нем, избегать его, и, соответственно, становится еще более скованным, еще менее спонтанным, подтверждая собственные опасения о том, что та или иная ситуация для него по-настоящему опасна. То есть в принципе у селективного мутизма этиология и природа примерно такая же, как у всех тревожных расстройств.
В целом считается, что тревожные расстройства возникают как следствие комбинации факторов — неверной переработки ситуации (повторюсь, когда человек воспринимает окружающую его ситуацию или какой-то стимул как опасный, как угрожающий его жизни), сильного переживания тревоги и так называемого «охранительного поведения». Когда оказавшись в ситуации, в которой ты тревожишься и чего-то пугаешься, ты начинаешь каким-то определенным образом себя вести для того, чтобы с этой ситуацией справиться.
Но это «охранительное поведение» приводит к тому, что беспокойство из-за этой ситуации только увеличивается, становится еще более сильным.
Человек, ребенок с селективным мутизмом, пугаясь и замолкая, очень часто встречается с более пристальным вниманием к себе со стороны окружающих людей. Его все спрашивают: «Чего ты молчишь?», «Почему ты не говоришь?», «Ничего страшного не происходит!». Его могут воспринимать как человека, который ведет себя плохо или делает все это нарочно.
И один раз испугавшись, он начинает менять ситуацию вокруг себя таким образом, что эти социальные ситуации становятся в его глазах еще более опасными. Грубо говоря, ребенок, замолчав, замечает внимание других людей к себе, получает сигнал — «ага, я не зря замолчал» и попадает в замкнутый цикл тревоги.
Какая терапия наиболее эффективна для лечения селективного мутизма?
Как это часто бывает в области изучения тревожных расстройств, больше всего изучен эффект когнитивно-поведенческой терапии. Есть разные способы работы с людьми с селективным мутизмом, в зависимости от возраста, от развитии речи и понимания. Ведь мы можем иметь дело и с совсем маленьким ребенком, и с подростком, и со взрослым. Поэтому стратегии могут быть разные — от так называемой реструктуризации до экспозиции.
То есть от обсуждения с человеком того, что, собственно, он испытывает в эти моменты; от попыток найти те самые ошибки логики, когда он воспринимает те или иные ситуации как опасные; от построения вместе с ним схем замкнутых кругов, которые он создает своим охранительным поведением, защищаясь, замолкая, сдерживая себя — до так называемой экспозиции, при которой человека медленно, очень безопасно погружают как раз в те ситуации, в которых он беспокоится, для того, чтобы он получал ощущение, что на самом деле он может эту ситуацию контролировать.
Например, могут проводить такие специальные эксперименты, при которых к ребенку, у которого селективных мутизм и который находится в этот момент с родителем или с учителем, при котором симптомов селективного мутизма не возникает, потихоньку, спокойно, медленно, подходит тот человек, при котором эти симптомы возникают, — какой-то незнакомый, скажем, психотерапевт или психолог.
И из-за того, что его очень медленно помещают в эти ситуации, медленно сталкивают с этой напрягающей его ситуацией, вероятность того, что симптомы мутизма будут возникать, становится меньше. На протяжении всего периода погружения, экспозиции к тревожащей ситуации ребенку оказывается положительное внимание — его хвалят, поощряют и помогают ему получить спокойный, безопасный опыт.
Может ли селективный мутизм, как говорится, пройти сам?
С одной стороны, да. Существенное количество людей с селективным мутизмом (и их родители) отмечают уменьшение симптомов с возрастом. Первые симптомы селективного мутизма появляются обычно где-то в два, в четыре года, в пять лет. Диагностируется он обычно к шести, семи, восьми годам. А потом у многих (к сожалению, далеко не у всех) симптомы начинают заметно снижаться. И те, кто демонстрировал яркие симптомы в начальной школе, могут почти их не демонстрировать в средней или к окончанию школы. Это происходит у существенного процента людей.
С другой стороны, наличие селективного мутизма в детском возрасте очень тесно связано с другими тревожными расстройствами у этих же людей в более взрослом.
То есть они могут переставать демонстрировать яркие симптомы селективного мутизма, но, например, начинают демонстрировать симптомы социальной фобии — избегают контактов с другими людьми и очень сильно беспокоятся из-за контактов с другими людьми в целом.
Или, например, у них появляются какие-то другие специфические фобии. То есть селективный мутизм у многих со временем действительно уменьшается, но при этом нередко эти люди продолжают демонстрировать разные симптомы тревожных расстройств, когда вырастают.
Может ли селективный мутизм появиться у взрослого, если у него не было этого расстройства в детстве?
Да. Расстройства, связанные с тревогой, могут начинаться в любом возрасте. Селективный мутизм действительно чаще всего диагностируют детям, чуть реже подросткам, но в реальности он встречается абсолютно у всех. Он может встречаться у тех взрослых, у которых он был раньше. Но он может развиваться и у тех взрослых, у которых его раньше не было — часто, вместе с другими фобиями, например, с социальной фобией и страхом оценки.
